Form di richiesta di iscrizione ai corsi della Scuola

Compila il form in modo accurato e conferma l’invio, procedendo come dettato dalle istruzioni in fondo ai campi seguenti.

Informazioni e istruzioni per il completamento dell’iscrizione

Le iscrizioni avranno termine in data 31 Ottobre c.a..

La quota d’iscrizione per l’anno corrente è di € 600,00 e dovrà essere versata entro il 31 Ottobre c.a. in una delle seguenti modalità:

> Presso la Segreteria della Scuola c/o IX Divisione del plesso “D. Cotugno” di Napoli
> Tramite bonifico bancario (in questo caso è necessario inviare la copia della ricevuta via e-mail all’indirizzo segreteria@ecocotugno.org) intestato a :

Dati Bancari

EcoCotugno Onulus

IBAN : IT23K0100540090000000001930

Ag. Banca Nazionale del lavoro (Portici) – Sportello 4509

Eventuale Rinunzia dopo il 30 Novembre c.a. comporta la perdita delle quote versate che verranno acquisite dalla Scuola.

Importante: Si prega di leggere le seguenti informazioni sulla privacy

Completando e confermando l’invio del presente modulo, dichiari di accettare i termini dell’iscrizione e di acconsentire al trattamento dei tuoi dati personali al solo fine di completare la procedura di iscrizione per il Corso di Ecografia ed Ecointerventistica e di associazione ad EcoCotugno Onulus, ai sensi del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196. L’accettazione di quanto sopra è obbligatoria ai fini del completamento dell’iscrizione.

Tutti i campi sono obbligatori, per permetterci di elaborare al meglio la tua iscrizione.

Percorso al quale si desidera iscriversi:

Nome

Cognome

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Luogo di Nascita

Data di Nascita (gg/mm/aaaa)

Indirizzo di residenza (Via-Piazza, Città e Provincia)

CAP di Residenza

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Numero di cellulare

Codice Fiscale

Professione

Numero tessera Ordine dei Medici

Specializzato/a

Se si, in

Se Specializzando/a, indica l'istituto i appartenza

Indica il livello e il contenuto della tua esperienza in campo ecografico

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